Tratamiento quirúrgico de la obesidad: Actualización de guías clínicas

Edición especial: SALUD

Después de 30 años, actualizan las Guías Clínicas para el tratamiento quirúrgico de la obesidad

Informe del Dr. Dr. Jorge Harraca (M.P. 8.303) Presidente de la Sociedad Argentina de Cirugía de la Obesidad (SACO)

•             Es un documento de referencia a nivel mundial. En base a la evidencia científica recabada desde 1991, se modifican los criterios de indicación para que más pacientes puedan beneficiarse con este tipo de tratamiento.

•             Se trata de una acción en línea con la reciente actualización de la Ley Nacional de Obesidad y Trastornos Alimentarios que amplió en la Argentina la cobertura de los tratamientos quirúrgicos en junio último, gracias al trabajo conjunto de la SACO, la Asociación Argentina de Cirugía y el Ministerio de Salud de la Nación.

Dos de las principales autoridades mundiales en cirugía bariátrica y metabólica han publicado nuevas Guías Clínicas basadas en la evidencia que, entre una serie de recomendaciones, amplían la elegibilidad de los pacientes para la cirugía de pérdida de peso y respaldan la cirugía metabólica para pacientes con diabetes tipo 2 a partir de un índice de masa corporal (IMC) de 30, que es inferior a los estándares establecidos hace más de 30 años.

Las “Directrices de la ASMBS/IFSO sobre las indicaciones de la cirugía metabólica y bariátrica – 2022”[i]  fueron publicadas recientemente en la versión online de la revista Surgery for Obesity and Related Diseases (SOARD). El documento se elaboró para sustituir una declaración de consenso desarrollada por los Institutos Nacionales de Salud (NIH) de Estados Unidos en 1991, que establecía los criterios de selección de pacientes en los que todavía se basan la mayoría de las aseguradoras de salud y los médicos -a nivel mundial- para tomar decisiones sobre la cirugía de pérdida de peso.

Los autores de las flamantes directrices son la Sociedad Americana de Cirugía Metabólica y Bariátrica (ASMBS), que es el mayor grupo de cirujanos bariátricos y profesionales de la salud integrados de Estados Unidos, y la Federación Internacional de Cirugía de la Obesidad y los Trastornos Metabólicos (IFSO), que representa a 72 asociaciones y sociedades de cirujanos bariátricos y metabólicos y profesionales de la salud de todo el mundo, incluida la Argentina, a través de la Sociedad Argentina de Cirugía de la Obesidad (SACO).

"La Declaración de Consenso de los Institutos Nacionales de la Salud (NIH) de 1991 ha quedado obsoleta y es por eso que la ASMBS e IFSO han elaborado esta nueva norma de recomendaciones para establecer en quién, cuándo y cómo hacer la cirugía bariátrica”, detalló el doctor Jorge Harraca, presidente de la SACO. “Si bien estas Guías no reemplazan el documento de 1991 de los NIH, porque este último es una herramienta estatal gubernamental, mientras que las directrices son una herramienta de las sociedades científicas, lo que se busca es poner en evidencia que ya no podemos manejarnos más bajo esas indicaciones de hace 30 años y que hoy en día se sabe mucho más y los alcances son mucho más amplios”, añadió.

Asimismo, el presidente de la SACO manifestó que cientos de estudios de alta calidad, incluyendo ensayos clínicos aleatorios, sugieren que “debemos tratar la obesidad de forma diferente y desplegar la cirugía de pérdida de peso de forma más eficaz".

En la declaración de consenso de 1991, la cirugía bariátrica se limitaba a los pacientes con un índice de masa corporal (IMC) de al menos 40 o un IMC de 35 o más y al menos una afección relacionada con la obesidad, como la hipertensión o las enfermedades cardíacas. No había referencias a la cirugía metabólica para la diabetes ni a las nuevas técnicas y procedimientos laparoscópicos que se convertirían en las principales y que hacen que la cirugía de pérdida de peso sea tan segura o más que operaciones frecuentes como la cirugía de vesícula, la apendicectomía y el reemplazo de rodilla. Aquella declaración también desaconsejaba la cirugía en niños y adolescentes, incluso con IMC superiores a 40, porque no se había estudiado lo suficiente.

PRINCIPALES CAMBIOS

Las nuevas directrices de la ASMBS/IFSO recomiendan ahora la cirugía metabólica y bariátrica para personas con un IMC de 35 o más "independientemente de la presencia, ausencia o gravedad de las condiciones relacionadas con la obesidad" y que se considere en personas con un IMC de 30-34,9 y enfermedad metabólica, y en "niños y adolescentes adecuadamente seleccionados".

Pero incluso sin enfermedad metabólica, las directrices dicen que la cirugía bariátrica y metabólica debe considerarse a partir de un IMC de 30 para las personas que no logran una pérdida de peso sustancial o duradera o una mejora relacionada con la obesidad, utilizando métodos no quirúrgicos.

Además, se recomendó que las definiciones de obesidad que utilizan los umbrales estándar de IMC se ajusten a la población.

Por otra parte, las nuevas directrices afirman además que "la cirugía metabólica y bariátrica es actualmente el tratamiento más eficaz basado en la evidencia para la obesidad en todas las clases de IMC" y que "los estudios con seguimiento a largo plazo, publicados en las décadas posteriores a la Declaración de Consenso de los NIH de 1991, han demostrado sistemáticamente que la cirugía metabólica y bariátrica produce resultados superiores de pérdida de peso en comparación con los tratamientos no quirúrgicos".

También se señala que múltiples estudios han demostrado una mejora significativa de la enfermedad metabólica y una disminución de la mortalidad global tras la cirugía y que "los procedimientos quirúrgicos más antiguos han sido sustituidos por otros más seguros y eficaces".

Dos procedimientos laparoscópicos, la gastrectomía en manga y el bypass gástrico en Y de Roux (RYGB), representan ahora alrededor del 90% de todas las operaciones realizadas en el mundo.

ACCESO LIMITADO

Aproximadamente solo entre el 1 y el 2% de la población mundial elegible, se somete a una cirugía de pérdida de peso. Los expertos afirman que la declaración de consenso de los NIH, excesivamente restrictiva, ha contribuido al uso limitado de un tratamiento tan seguro como eficaz.

A nivel mundial, más de 650 millones de adultos padecían obesidad en 2016, lo que supone alrededor del 13% de la población adulta mundial. En la Argentina, según la cuarta Encuesta Nacional de Factores de Riesgo (ENFR) de 2018/2019, 6 de cada 10 adultos tienen sobrepeso u obesidad[ii].

"Las nuevas directrices ofrecen recomendaciones que deberían ayudar a muchos más pacientes a los que, en muchos casos, se les ha negado innecesariamente lo que se considera el tratamiento más eficaz para la obesidad a largo plazo y las enfermedades relacionadas", expresó Harraca, quien recordó que en el mismo sentido se logró en junio último en la Argentina una actualización de la Ley Nacional de Obesidad y Trastornos Alimentarios en cuanto al marco de obligatoriedad de cobertura de los tratamientos, gracias al trabajo conjunto de la SACO, la Asociación Argentina de Cirugía y el Ministerio de Salud de la Nación.

“La SACO está trabajando activamente en estas actualizaciones y el Ministerio de Salud ha dado respuesta en reconocimiento a la efectividad comprobada de la cirugía bariátrica”, prosiguió.

DIABETES

Las directrices de la ASMBS/IFSO son solo las últimas de una serie de nuevas recomendaciones de grupos médicos que piden que se amplíe el uso de la cirugía metabólica. En 2016, 45 sociedades profesionales, incluida la Asociación Americana de Diabetes (ADA, por sus siglas en inglés), emitieron una declaración conjunta en la que se afirmaba que la cirugía metabólica debería considerarse para los pacientes con diabetes tipo 2 y un IMC de 30,0 a 34,9 si la hiperglucemia está inadecuadamente controlada a pesar del tratamiento óptimo con medicamentos orales o inyectables. Esta recomendación también se incluye en los "Estándares de atención médica en diabetes - 2022" de la ADA.

“Las nuevas directrices ponen en escena la efectividad de la cirugía metabólica para la diabetes e inclusive la comparan con el tratamiento médico”, añadió Harraca. “A través de estudios con resultados de seguimiento al año, a los tres años, y a los cinco años en los que se compara la cirugía metabólica versus las terapias médicas, se demuestra que la efectividad de la cirugía metabólica es del 40% versus el 10% en el primer año y del 40% versus el 5% a los tres años y a los cinco años de tratamiento médico. Por lo tanto, las nuevas Guías ponen en números la utilidad que tiene la cirugía para controlar la diabetes”, finalizó.